时间: 2021-12-30  (全球)贵州博士网     36

打开心灵的一扇窗

关于“新冠肺炎”的中医思考
潘年松

    一、从病因病机与发病思考病名与早期证型
    国卫办医函【2020】66号(以下简称“诊疗方案(试行第3版)”)、国卫办医函【2020】77号(以下简称“诊疗方案(试行第4版)”)、国卫办医函【2020】117号(以下简称“诊疗方案(试行第5版)”)明确:本病属于中医疫病范畴。其中,“诊疗方案”(第3版)研判为起于“湿”,以“湿热”为初始病机。“诊疗方案”(第4版)、“诊疗方案”(第35版)起于“寒”,以“寒湿”为初始病机。在2020年2月18日颁发的“诊疗方案(试行第6版)”)中,只给出病名叫“疫病”,而把具体的起始证交由各地灵活确定。
    现在的中医学教材里,没有专门的“疫病”。所以,笔者建议在编写教材时,仍归入“感冒”病名之下,其首发证型属于“寒邪疫毒”。理由如下。
    首先,从病因上追溯。正常情况下,从立冬开始到冬至,气候应该是渐进式地从秋燥变得寒冷,冬至到立春,气候应该是渐进式从寒冷变到春温。立冬到立春期间,整体气候的时令之气是以寒冷为主。人体适应气候,叫“天人相应”,在立冬到立春,就是以避藏为特点,如人体表面的毛孔、汗孔、皮脂腺孔等等收紧,中医叫“奏里闭”。这次疫情的发生,起源于武汉,纵观武汉从公历11月7日立冬到公历2月4日立春的气候,平均最高气温都在10摄氏度以上,最低气温没有0摄氏度及以下,即不寒冷。按照中国疾控中心为首的多家单位联合撰文于2020年2月24日发表在《新英格兰医学杂志》上发表的论文《新型冠状病毒感染肺炎在中国武汉的初期传播动力学》中柱状图揭示,从阳历2019年11月6至9号起出现病例。正是立冬时节。所以,其病因正如《礼记●月令》中记载:“季春行夏令,则民多疾疫;孟夏行秋令,则其民大疫”,即“非其时而有其气”。
    此外,从发病特点上看。中医理论体系里面,没有“病毒”这个词。最早的记载当属《黄帝内经》:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”。《新型冠状病毒感染肺炎在中国武汉的初期传播动力学》论文中揭示:在2019年12月21日前就在武汉已经显示了“人传人”。说明在病因上除了有寒邪之外,也有疫毒夹杂,都是从外而侵入人体。
    其次,从病机上分析。在《素问●六元正纪大论》中记载:“己亥之纪也,……终之气,畏火司令,阳乃大化,蛰虫出见,流水不冰,地气大发,草乃生,人乃舒,其病温厉”称呼为“温厉”。“温厉”一词放在现在的语言环境里,一般是按照《论语●述而》“子温而厉,威而不猛,恭而安”文意解释为温和而严正的意思。显然,把这个解释放在前述原文的语境里,解释不通,因为是谈“病”,所以,笔者认为:这个温通瘟,这个厉通疠,这样就是“瘟疠”,才能理解其语义。大意是本来应该是严寒的冬季,出现反常的以温热为特点的气候,由此引起人体奏里本该紧闭而反而疏松,时令寒气趁奏里疏松而侵入人体,引发病名叫做“温厉”的疾病。由此可见:其病机核心是时令之气是寒,应该让人体奏里紧闭,而非时之气是温,非时之气让人体奏里疏松,于是,时令寒气容易进入人体。
    所以,整体而言属于外感寒邪疫毒侵入,故归入感冒病名之下,最早期的证型归属于寒邪疫毒。
    至于寒邪疫毒进入人体的病机演变:人体正气充足则逼邪外出而愈;人体正气不充足则外邪入里,郁而化热、热胜动血伤阴甚至于闭脱之变化,因人而异都好理解。
  二、从病因病机与发病思考预后
    基于上述一的分析,笔者预测:本次疫情的起点是立冬,拐点是立春,终点应该是春分。立春到春分,主令之气渐渐由冬寒冷转变为春温,而外界气侯恰恰是倒春寒,这与立冬到立春的主令是寒,非时之气是温形成鲜明互补,随着互补的完成,主令之气与外界气候渐渐趋于一致,产生疫情的非时之气将渐渐变小,因而渐渐向好。

    图1:2020年2月15-18日倒春寒
    到了春分,主令之气与客气均变为温,不再有非时之气,故疫情消亡。

    图2:确诊病例与疑似病例走势图
    三、从早期症状体征思考早期应对方法。
    “诊疗方案(六版)”中,中医部分分为医学观察期和临床治疗期。其中医学观察期推荐了2个方面:乏力伴胃肠不适,推荐藿香正气口服液、丸、软胶囊;乏力伴发热,推荐了金花清感颗粒,莲花清瘟胶囊、颗粒,疏风解毒胶囊、颗粒,防风通圣丸、颗粒。
    张彦平发表在《中华流行病学杂志》上的《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》一文中也介绍了:截止2020年2月11日中国内地共报告的72314例病人中,轻/中症病例占80.9%;在1688名医务人员确诊病例中,轻症占85.4%。揭示了早期症状体征不明显,因而即使是懂得防护的医务人员,也难免被瘾袭感染上。2020年2月9日钟南山院士作为通讯作者在预印本网站medRxiv上发表的题为《中国2019年新型冠状病毒感染的临床特征》一文中介绍:就诊时除发热症状的患者为43.8%外,出现呕吐占比5%,出现腹泻占比3.7%。乏力没有统计数据。
    可以看出:不计算兼见症状体征而重复的情况,“诊疗方案(第6版)”中,医学观察期乏力伴胃肠不适加乏力伴发热,合计占比也才只有52.5%。按此执行,将产生47.5%的疑似病例不符合既定条件而无所适从。
    中医对于具体健康干预措施将涉及养生、预防、治疗、康复等环节。其中,治疗环节在“诊疗方案(试行第3-6版)”中已经有详细设计,并呈现不断完善趋势,2020年2月22日《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议(试行)》也出台。所以,笔者就中医养生、预防两个环节提出如下建议。
    1、在“诊疗方案(试行第6版)”中的中医部分正式增加中医饮食养生的内容。
    在“诊疗方案(第3版)”之前的“诊疗方案(第1\2版)”中,没有提及中医或中西医结合。随后,“诊疗方案(第3、4、5、6版)”,迄今均未明确中医药养生的内容。中医对于具体健康干预措施将涉及养生、预防、治疗、康复等环节。所以,建议在历版“诊疗方案”中的中医部分正式增加中医饮食养生的内容。下面,笔者介绍一下自己在抗疫期间是怎么养生的,以供参考。
    从知道出现疫情起,笔者在中医饮食养生方面主要是在炒菜用佐料上就开始有意识将平时用1-2瓣大蒜的用量加大到用1个完整的大蒜、生姜的用量也加大到与1个大蒜等大体积。同时,将醋拌折耳根(鱼腥草)作为每天必备菜品,少量食用。在饮料的选择上,将平时饮用的绿茶改成了40度左右温开水500毫升伴1汤匙四季花野生蜂蜜所制成的饮料。同时,每天坚持在中午或者下午饮1两茅韵遵生酒。
    通过上述调整饮食结构的方式来进行养生,主要有如下考量。
    首先,蜂蜜性偏于温热,具有润肠通便功能,保持大便通畅是养生的一个基本考量因素。补充蜂蜜的同时还可以补充水分,坚持补充适量水分也是养生的一个基本考量因素。同时,很多中药药理研究揭示,蜂蜜在补充人体很多酶方面有独到的优势,在增加人体免疫力方面也有许多报导。而平常饮用的绿茶,虽然也有许多好处,毕竟偏于寒凉,所以,改变饮料。
    其次,选择药食同源的中药大蒜、生姜、鱼腥草,便于长期接受,又相对安全,既可散寒解表,又兼清里热解毒。在这三者中,姜蒜偏于温热,鱼腥草偏于寒凉,寒热并用,略偏于辛温散寒又避免辛温太过助邪化热。
    第三,按照世界卫生组织(WHO)对健康“四大基石”的推荐,有“适量饮酒”这一提法。杭州市人民政府出台的《杭州市“冠状病毒肺炎”防控指挥部给全体市民的10条建议》中,也明确提出“可适量饮酒”。笔者认为:只要是酒,不管白酒、红酒、露酒、啤酒,其主要成分应该是乙醇,乙醇对于人体,显然既有有利的方面也有不利的方面,是一柄“双刃剑”。酒对于人体有利的方面:首先是兴奋神经,可以一扫长期困守家里、缺乏社交带来的烦闷;其次,乙醇在体内乙醇脱氢酶作用下分解为乙醛,乙醛刺激血管可以加速血液循环,以助力新陈代谢;第三是提供能量,可以帮助解除活动范围缩小之后产生的困顿乏力感。酒对于人体不利的方面:乙醇主要在肝脏代谢,饮酒增加肝脏代谢负担,对于体内缺乏乙醇脱氢酶者,会因为乙醇长期不能分解而停留肝脏对肝脏造成伤害;乙醇代谢为乙醛之后,体内缺乏乙醛脱氢酶者,会引起乙醛长期停留体内刺激血管对血管造成伤害;饮酒后乙醇提供能量会让人产生能量充足的错觉而影响摄取正常食物,长此以往导致营养素缺乏。而茅韵遵生酒里,配了枳椇、白果、百合等药食同源中药,枳椇可以一定程度上激活代谢乙醇所需要的酶,进而促进乙醇的代谢;白果可以透过血脑屏障而保护脑神经和血管;百合可以提供一些营养素。所以,笔者选择茅韵遵生酒并严格控制饮用量为每日1两酒来养生。
    2、在“诊疗方案(试行第6版)”中的中医部分正式增加中医预防的内容。
    (1)“正气存内、邪不可干”。强调一个正气尤其是卫外之气要“存内”,即“邪“是防不胜防的,最主要的是要卫外坚固。笔者曾为此拟定过两个方面的预防方药,摘要如下,算是抛砖引玉。
    在疫苗预防方面,中医早很多年提出并践行,最典型的就是“牛痘”。后期发展远不如西医,是西医的强项。只是,具体到这个病毒是单链结构,变异性强,又是新发现的,导致了一方面短期研究不出来,一方面研究速度永远落后于病毒的变异。所以,既远水不解近渴又不能毕其功于一役。建议中医西医都不要过分强调,以免让人们失望。
    对于确定是在疫区的无确定接触史但有可能接触史的人群,或者比较确定已经接触了疫区来的貌似健康人的非疫区人群,笔者在2020年1月22日拟了一个,全文如下。
    银花5克、黄芩10克、柴胡10克、黄芪15克、白术15克、防风5克。每日一剂,泡茶饮。
在这个茶饮中,笔者主要思考的是三点:其一,玉屏风散为构架,卫外为主;其二,温热药用量略大于寒凉药,毕竟是在数九寒天进行预防;其三,温厉在中医属于感受非时之气,其进入人体的过程决定了其可能停留于表、半表半里、里。所以,在玉屏风散基础上,增加银花、柴胡、黄芩以顾及祛除表、半表半里、里之邪。这样既符合中医理论的扶正祛邪基本观点,也符合中药药理学的相关研究报导。
    对于确定不是在疫区的人群,同时确定没有接触过来源于疫区貌似健康的人群,笔者在2020年2月4日曾发微博推送预防处方就是玉屏风散改为水煎剂:黄芪30克、白术15克、防风5克,每天服用水煎液1000毫升,12岁以下及80岁以上人群减半量。
    玉屏风散首创于南宋张松,由元代危亦林从张松所著《究原方》里转载于《世医得效方》而留存下来,长期用于体虚易于感冒的人群。笔者在长期教《中药药理基础》课程过程中,深知在中药里,对于人体免疫功能具有双向调节作用者,首推黄芪,其它任何增强免疫或抑制免疫功能的中药都不能替代它。抗击病毒引起的SARS的实践已经证明:增强免疫力是错误的;抑制免疫力带来的后遗症也是很严重的;而双向调节免疫力,则是理想的。故笔者把玉屏风散改为水煎剂首推。笔者认为这类似的预防性中药才是目前比较靠谱的“疫苗”。
    (2)“虚邪贼风、避之有时”。强调的是一个“避”字,即预防的次要方面就是对于已知的或可能预测到的“虚邪贼风”,应主动隔离自己。
    笔者不在疫区,主要是缩减生活的圈子,包括除夕“吃团圆饭”时,以小家庭为单元进行,不再参与吃以血缘亲情为纽带的“大团圆饭”,也不再参与吃以互相请客走访的“转转饭”。等等之类,算是抛砖引玉。
    在“诊疗方案(第3版)”之前的“诊疗方案(第1、2版)”中,没有提及中医或中西医结合。随后,陆续见到各地散见的预防处方很多,都不能代表官方权威信息来源。“诊疗方案”(第3、4、5、6版)均未明确预防用处方与药物。所以,建议正式增加中医预防的内容。预防,对于尚未确诊的疑似病例尤其有必要。
    3、对“诊疗方案(试行第6版)”中的中医部分医学观察期内容思考。
    早期的症状体征与其病机是相关的。所以,早期寒邪疫毒入侵,在正气充足的情况下,直接驱邪外出,将没有明显症状体征,或者仅是轻微恶寒发热,以恶寒重寒发热轻为主的症状体征。这个判断与作为既是医生又是病人的李文亮、余昌平等人的记录,张彦平《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》、钟南山《中国2019年新型冠状病毒感染的临床特征》等文中介绍是大体吻合的。
    在“诊疗方案(第4、5、6版)”中,医学观察期出现“临床症状1乏力伴胃肠不适者”,用藿香正气系列。对此,笔者的观点是舌苔显示无热象但不包括伴胃肠不适者用藿香正气系列。笔者认为:只要伴有ACE2分布较多的消化、心血管、肾脏的症状体征或基础疾病,就应该立即安置到条件较好的医疗场所实施辨证论治。中医讲究“未病先防,既病防变”,如“见肝之病,当知传脾,必先实其脾气”等等。这个“治未病”思想用在这里,就是要高度重视ACE2客观上在体内的分布情况是:心血管、消化道、肾脏分布广泛。笔者冒昧估计:新冠肺炎本身是自限性疾病,凡是能够发展成危重症者,一定与ACE2在体内的分布密切相关。当出现乏力伴胃肠不适(比如呕吐、腹泻),在笔者看来,已经在发生“传变”,必须认真对待了。
笔者建议修稿“诊疗方案(第6版)”中,医学观察期的判定标准如下。
    1、明确接触史。
    2、可能接触史。
    3、无症状或有恶寒、恶风、鼻口眼外阴等部位部分出现不轻度不适。
    4、舌苔白。
    5、舌苔黄。
    6、化验检查:白细胞总数无明显失常,淋巴细胞减少。
    7、新冠病毒抗原或抗体检测暂时阴性。
    其中,具备第1、6条,或者同时具备第2、3、6条,作为医学观察期病例纳入标准。在此基础上再分为2类:满足第4条者,用藿香正气系列,满足第5条者用清热解表系列。
  四、做好总结,吸取经验,明白教训,以利提高
    这次疫情,对人类来讲,是一次大的灾难。但是对于医者,则是实践出真知的好机会。感冒必然长期伴随人类,这次寒邪疫毒为肇始引起的感冒也不例外。战胜感冒也将是长期的临床工作之一。所以,全面、如实收集信息,及时统计分析纯中医治愈率、中西医结合治愈率、经济上的性价比、至残率、死亡率等等,是为吸取经验、明白教训提供大样本为前提的统计学支撑,为中医自身建设发展服务,对人类战胜这一疾病将产生长远的影响。
    此外,国家层面提出了“中西医并重”战略,是需要人去落实的。所以从机构设置与人员配备、平台搭建与发挥特长,都应该以法律、条例的形式加以保障,提出较为具体的建议,为今后中医药事业能够顺畅发展铺平道路。


    附:作者简介
    潘年松,男,汉族,56岁。2002年6月成都中医药大学中医内科博士毕业,2004年11月四川大学华西公共卫生学院公共卫生与预防医学博士后出站。现供职于遵义医药高等专科学校,从事《中药药理》、《食品标准与法规》课程教学,法医毒物鉴定,中医临床,以及相关科研工作。兼职中国中医药研究促进会治未病与亚健康分会首任会长,以及贵州医科大学硕士生导师。联系电话:13765963366。


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