一、引言

　　家庭承包制的实施极大地推动了中国农业和农村经济的发展。这一点已经被实践和大量的理论研究所证实。家庭承包制本质上是产权结构的变革，是农村一系列改革中具有根本意义的基础性改革，它使许多原有的制度安排失去了依存的基础。

　　家庭承包制对农村社会制度安排最主要的影响体现在：它使原来国家通过集体全面控制农村产权的产权制度逐步瓦解（周其仁，1994），农户拥有了劳动力的支配权、剩余劳动产品的索取权和除土地外大部分资产的所有权。这一变化使那些在公社时期依赖集体产权而存在的制度安排逐步失效。

　　集体化时期形成的农村村级医疗卫生服务供给制度即属于这一类制度安排。笔者在此试图阐释：在家庭承包制实施以后，原有的农村村级医疗卫生服务体系是否如预期的那样逐步瓦解了？如果是，那么是否产生了新的供给体系以继续提供医疗卫生服务？

　　本文主要观察村一级医疗卫生服务体系的变化。之所以不把农村中的县、乡、村三级基本医疗卫生服务体系均作为考察对象，一是为了缩小研究范围，二是因为家庭承包制的实施对村级医疗卫生服务体系的冲击最大，也最直接。

　　二、村级医疗卫生服务的内容及属性

　　中国农村的基本医疗卫生服务包括农村防疫防病服务、妇幼保健服务及常见病、多发病的治疗（朱玲，2000）；村一级的医疗服务则主要包括部分小伤小病的治疗、卫生防疫和妇幼保健之类的基本工作（黄佩华，1999），它属于农村基本医疗卫生服务的一部分。而农村基本医疗卫生服务均在世界银行（1993）所界定的公共卫生和基本临床服务的范围之内。因此，村级医疗卫生服务乃至农村中的基本医疗卫生服务，在一定程度上具有公共品的性质。

　　三、公社时期的村级医疗卫生服务供给体系及其解体

　　对公社时期的村级医疗卫生服务体系，一些权威文献总是将之与人们所熟悉的合作医疗制度混为一谈，例如1952年前后，中国东北地区一些农民以集资人股的形式兴办医药合作社或卫生所，这一事物即被视为合作医疗制度的雏形（卫生部医政司，1997）。然而，正如朱玲（2000）所言，它其实是个人以合作形式投资农村基层医疗保健设施从而改善供给（即服务可及性）的行为，而合作医疗制度所解决的是服务需求能力（即服务可得性）的问题。

　　中华人民共和国成立之初，广大农村地区严重缺医少药，人民健康指标属于世界上最低水平的国别组。为了扭转这种局面，政府一方面投资于预防保健，另一方面整顿已有的卫生工作队伍，建立基层卫生组织。据朱玲（2000）的研究，到1965年，农村绝大部分地区的县、公社和生产大队都已建立起医疗卫生机构，形成了较为完善的三级预防保健网。其中，公社卫生院的运行在很大程度上依赖于社、队财务的支持，大队卫生室则几乎完全靠集体经济维持。卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要由生产队拨付。从1968年11月安徽省凤阳县革委会发出的有关卫生工作的通知中可以看到，半工半农的卫生员由生产队记工分，工分水平不低于同等劳动力；脱产赤脚医生按大队干部的报酬水平获得工分和现金补贴。药金从各生产队的公益金中抽取，作为药品周转金。

　　非常明显，公社时期的村级（生产大队及生产队）医疗卫生服务供给体系的建立和维持，是以那一时期的农村产权制度为保证的：其供给主体是集体，资金来源则是集体经济；资金的筹措依赖于那一时期的分配制度。这一体系的最大特征是服务的供方筹资和需方筹资对象都主要是集体。

　　这一供给体系以及农村中的合作医疗制度为农村医疗卫生状况的改善做出了巨大贡献。然而，随着家庭承包制的实施，集体对农村经济活动的控制力急剧下降，原有的分配制度也随着农户获取剩余劳动产品的支配权而不复存在，因此，这一供给体系也就难以维持了。

　　四、新的供给体系的形成

　　农村集体经济组织的弱化导致了原有村级医疗卫生服务供给体系的解体，但是农民对基本医疗卫生服务的需求没有消失，反而随着收入的增加而有所增强。尽管有县乡一级的医疗机构，但是村级医疗机构仍会因其便捷性和服务的低成本而存在。新的供给体系的形成因而有了经济上的基础。

　　这种新的供给体系的形成基础是大量农村个体卫生室的涌现，这些卫生室成为村级医疗卫生服务的重要供给主体。石俊仕等（1999）对山东省章丘市、邹城市和嘉祥县109个村诊所的调查发现，村诊所所有权形式有3种模式：完全私有（含个人合伙）、完全公有（含村所有、乡镇卫生院所有、乡镇卫生院和村混合所有）、公私混合所有（含乡镇卫生院、村和私人混合所有、乡镇卫生院和私人混合所有、村和私人混合所有）。完全私有的为23个，占总数的21.1％，完全公有的为24个，占总数的22.1％；公私混合所有的为62个，占总数的56.8％。在公私混合所有中又可分为私人所有为主（私人产权占50％以上）和公共所有为主（私人产权占50％以上）两种情况。私人所有为主的为32个，占总数的29.3％；公共所有为主的为30个，占总数的27.5％。从这些数据不难看出，村卫生室所有制形式已经多元化，其中完全私有和以私人所有为主的诊所达到了50.5％。

　　另外，根据笔者对河北省辛集市的调研，按照该市卫生局提供的材料，1991～1995年，在全市338个村中，设集体办卫生室的村有82个，仅占总村数的24.3％，而全市设有卫生室的村达到了100％。这也就说明，全市有高达75.7％的村只有个体诊所而无集体诊所。2000年笔者实地调研的5个村（分属于3个乡）的情况如表1所示。

　　笔者在调研中发现，村级诊所的规模都很小，均为一所一人，医生来源绝大部分是原来的赤脚医生。在所调研的5个村中，总共19个诊所全部都是私人诊所而无集体诊所，但每村均有1个（和睦井村有2个）诊所享受村里的一定补贴，以承担上级下达的防疫或妇女生育服务，这些诊所基本上是由公社时期的集体诊所转化而来。如果将这些诊所归入集体性质，那么也仅占19个诊所的31.6％。该市卫生局1999年的材料中说，全市在有集体诊所的村已经达到了100％，实际上该市卫生局统计的就是这些享受村集体补贴的诊所，而它们基本上并不属于集体性质。






　　附图

　　图1乡村医生人数（万人）和乡村医疗点个数（万个）：1980～1998年

　　资料来源：1980年的村级医疗点数引自何宇鹏（1994），第517页；其余数据引自《中国农村统计年鉴》（历年）。

　　从总体上来说，据《中国农村统计年鉴（1999）》的统计，1998年，在全国的村级医疗点中，集体办的占44.6％，乡医院设点办的占5.4％，而乡村医生联办或个体开业的则高达48.1％，其他形式办医的占1.9％。也就是说，民间诊所的比重约为50％。

　　关于中国农村村级医疗机构筹资渠道状况缺乏系统的全国性时序统计，在1984年，卫生部曾组织了一项涉及9省45县、覆盖2000万人口以上的全国性的农村卫生服务调查。调查表明，在村级机构的筹资渠道中，政府资金占3.54％，集体经济资金占14.44％，而业务收入占82.02％，即业务收入（需方筹资）是村级医疗机构的主要筹资渠道（中国农村贫困地区卫生保健筹资与组织课题组，1998）。

　　上面的分析表明，在家庭承包制实施后，尽管原有的集体办医体制瓦解了，但逐步形成了新的村级医疗卫生服务的供给体系。这一供给体系的主要特征是：村级医疗卫生服务的私人供给主体出现了，在有些农村地区，它甚至已完全代替了原有的集体供给主体；服务的供方筹资对象相应地由集体转为了私人供给者，随着原有合作医疗制度的解体，服务的需方筹资对象也相应地由集体转为了农民消费者。

　　五、新供给体系的有效性分析

　　表2显示，在农村三级卫生服务网中，年人均在村卫生室的门诊次数要远高于乡卫生院和县医院，而村卫生室的每诊次服务费和每诊次药费均远低于县乡两级医院。在不同经济水平的地区均是如此。这意味着，村卫生室在为农民提供最基本的医疗服务（小伤小病等）方面发挥了极为重要的作用。

　　从村级服务资源的供给来看，乡村医生（原来叫"赤脚医生"）的数量在家庭承包制实施之初确实大幅度下降（何宇鹏，1994），但在1980年代末期之后呈现出上升趋势（见图1）。这说明，在家庭承包制实施之后，村级医疗服务资源的供给在初期有明显下降，但过一段时间后有所恢复。

　　对于新供给体系，人们最大的疑问可能在于怀疑其提供防疫等公共卫生服务的能力及服务质量。案例调查显示，至少在部分农村地区，不存在上述两方面的问题。

　　在笔者所调研的河北省辛集市，市乡两级均设有较完整的防疫和妇幼保健卫生服务机构。村一级的防疫和妇幼保健服务由乡级机构在每个村指定一个或两个村级卫生室承担，这些卫生室一般是原来的集体办卫生室，医生也一般是原来集体诊所的负责人，因而与上级业务单位较熟悉，他们就成为了县防疫站和妇幼保健站的村级防疫员和妇幼保健员，在业务上接受县机构的指导，并完成下达的任务。按照该市的规定，各村应按村支书同等待遇的标准对他们进行补助，上级业务单位对他们并无任何补贴。但这一规定并没有很好地执行，在调研的5个村中，补贴最低的村每年是180元，补贴最高的每年是1440元，均未达到标准。

　　但是据某村防疫员介绍，除了村里的补贴外，承担这些任务还可以得到其它好处。一是打防疫针时可以收针管钱（每支0.2元）；二是可以参加市里组织的技术培训（每年2次）；三是过年过节时市乡会给些礼物，这样可加强与上级的联系。除了这三点外，笔者在调研中还感觉到，其实还有一个重要原因，即通过这种公益事业可以帮助医生树立道德高、技术好的形象，提高诊所的声誉，从而间接增加诊所收入。因此，尽管补贴较少，但这些原因仍使他们有积极性。

　　对村民的调研也表明，村级防疫员和妇幼保健员很好地完成了任务。该市卫生局的统计：1997年，该市农村婴儿死亡率仅为14.6‰，孕产妇死亡率为万分之一，计划免疫接种率为98％，新法接生率和传染病管理制度化率均达到了100％。这表明，在该市，利用村个体诊所组织公共卫生服务确实收到了较好的效果。

　　关于村级医疗的服务质量，人们的一般推测是不同所有制形式的村卫生室应该有差别。但是，根据石俊仕等在山东的调查资料，利用质量综合指数（SIQ ）法和医疗质量指标体系来观察，不同所有制形式的村诊所所提供的医疗卫生服务的质量在统计上无显著性差别。孟庆跃等（1999）认为，出现无差别情况的原因可能有以下几种：一是在村诊所工作的乡村医生，都是土生土长的行医者，同服务对象有着千丝万缕的联系，因此他们在为患者提供医疗服务时会倾其所能，不会也不可能提供不符合其最大技术能力的医疗卫生服务。二是大多数村级卫生组织的存在、发展、运作都是通过自我筹资的方式实现的。乡村医生和诊所负责人要想达到提高声誉的目的，会以经济的头脑经营村诊所。其结果是诊所将通过多种手段改善和提高医疗服务质量以提高声誉、增加收入，从而达到存在、发展、正常运作的目的。三是当地卫生管理部门对村诊所的规范化管理起了很大的作用。

　　笔者在河北省辛集市调研时，市卫生局历年关于村级诊所是否合理收费（卫生局称之为"合理报酬"）的统计表明，在服务收费的合理性方面，个体办的卫生室与集体办的卫生室之间无明显差异（表3）。这也与该市相关管理部门对村诊所的严格管理有关（注：按照该市的规定，由乡镇卫生院对村卫生室实行"六统一"，即政务、业务、财务、收费标准、药品供应和机构名称的统一，以加强监督管理。）



　　综合上述分析，可以认为，在家庭承包制实施后，虽然村级医疗机构出现了私人化的局面，但是服务资源的供给并未因此下降；只要加强监督和管理，新的村级医疗卫生服务供给体系在保证服务供给和服务质量（服务可及性）方面仍可能是有效的，产权的私人化与服务数量和质量的下降之间并不具有必然联系。因此，村医疗机构的产权结构并不能反映其医疗服务质量，明确的规则和政府严格的监督与管理，是保证服务质量的关键。

　　六、村级服务的可得性：一个附加的讨论

　　尽管在服务可及性方面似乎不存在问题，但不可否认的一个事实是，家庭承包制实施后，在农村中存在严重的"因病致贫"现象，这可能主要与农民的支付能力，即服务的可得性有关（朱玲，2000）。若干调查（如：国家中医药管理局医政司，1990；何朝阳等，1999；等）表明，经济困难是农民有病不治的重要甚至是主要因素。

　　有人认为，造成这种状况的直接原因与家庭承包制实施后村级合作医疗制度的解体有关。在改革前，农村中的合作医疗制度覆盖了85％的农村人口，现在全国只有15％的农村有程度不一的村办合作医疗，且都停留在较低的水平上（丛树海，1999）。而另有学者认为，即便是在公社化时期，合作医疗制度也缺乏经济基础和内在需求，家庭承包制只是将这一问题表面化了而已（何宇鹏，1994）。

　　不能否认，我国农村实行家庭承包制后，原来农村合作医疗在农民看病费用方面所起的社会保险作用，新的供给体系是不具备的。也正是在这个意义上，可以说，实行家庭承包制后，农民实际所能得到（消费得起）的医疗服务下降了。无论如何，建立一种合理的需方筹资机制，以解决农民、特别是贫困农民的服务可得性问题，是一个值得深入研究的课题。

　　七、简要的结论及评论

　　在家庭承包制实施之后，村级医疗卫生服务新的供给体系开始形成，出现了村级医疗卫生服务的私人供给主体。案例分析表明，村级医疗机构的私人化并未造成服务资源供给量的下降；而只要加强监督和管理，新的村级医疗卫生服务供给体系在保证服务供给和服务质量（服务可及性）方面仍是有效的，产权的私人化与服务数量和质量之间并不具有必然联系。

　　因此，对于家庭承包制实施以后村级医疗卫生服务体系的重建，政府应采取的正确思路是：农村中的基本医疗卫生服务并不一定要由政府来供给，民间供给也是可行的。政府应该为民间医疗服务机构的发展创造良好的环境；与此同时，政府应该将更多的资金和精力花在对医疗卫生体系的监管，对医疗服务人员的培训和对农村中低收入阶层服务需求的扶持上。

　　应该引起社会关注的问题是：从需求的角度看，农民看不起病（消费不起已有的供给）的情况普遍存在，尤其是贫困地区的贫困农民大多无力负担医疗费用。在解决医疗供给问题的同时，如何进行适当的制度安排，使农民看得起病，是政府及社会的责任。

　　「参考文献」

　　［1］丛树海（主编）：《公共支出分析》，上海财经大学出版社，1999年。

　　［2］何朝阳等：《黄草坝乡农村基本医疗服务需求与利用》，《昆明医学院学报》1999年第20卷第3期。

　　［3］何宇鹏：《联产承包制下的农村卫生医疗体制变迁和改革》，《中外学者论农村》，华夏出版社，1994年。

　　［4］黄佩华：《中国地方财政问题研究》，中国检察出版社，1999年。

　　［5］盂庆跃等：《不同所有制形式村级医疗机构服务质量比较研究》，《中国农村卫生事业管理》1999年第6期。

　　［6］石俊仕等：《村级卫生机构所有制类型的界定研究》，《中国农村卫生事业管理》1999年第4期。

　　［7］世界银行：《1993年世界发展报告（投资于健康）》，中国财政经济出版社，1993年。

　　［8］卫生部医政司：《中国农村合作医疗实施方法概论》，安徽科学技术出版社，1997年。

　　［9］中国农村贫困地区卫生保健筹资与组织课题组：《中国农村贫困地区卫生保健筹资与组织-30个贫困县的政策分析报告》，《东南亚三国考察报告》，人民卫生出版社，1998年。

　　［10］中国农村贫困地区卫生保健筹资与组织课题组：《中国农村贫困地区卫生保健筹资与组织-114个贫困县的分析报告》载《文献综述》，人民卫生出版社，1998年。

　　［11］周其仁：《中国农村改革：国家和所有权关系的变化——一个经济制度变迁史的回顾》，《中国社会科学季刊（香港）》1994年夏季卷。

　　［12］朱玲：《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》，《中国社会科学》2000年第4期。

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